妇科机器人辅助腹腔镜手术初期并发症发生原因研究_妇科专家_妇科检查

2020-05-26 14:42 - 窦磊,芦恩婷

妇科专家,

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(3):276-279.

DOI:10.19538/j.fk2020030121

作者:窦磊,芦恩婷,张颐

基金项目:辽宁省中央引导地方科技发展专项(2019JH6/10400006);中国医科大学2019年度临床医学培育学科支持计划(妇产科学-机器人);中国医科大学国际水平项目(2019年)

作者单位:中国医科大学附属第一医院妇科,辽宁 沈阳 110001

通讯作者:张颐,电子信箱:syzi@163.com

微创手术相比于传统开腹手术而言具有创伤小、恢复快等优点,是当代外科手术的主流。其中,Da Vinci机器人手术系统的临床应用是对传统腹腔镜微创手术技术的改进,以其精细、准确、稳定性高等特点,已在临床逐渐应用。随着机器人手术在妇科领域的应用,并发症的发生率随手术经验的增多而减少,但并发症发生数量及种类随手术范围扩大和难度增加而增多,且一旦发生并发症,原本的微创手术会变为重创。本文对行妇科机器人辅助腹腔镜手术(简称机器人手术)的218例患者临床资料进行回顾性分析,探讨妇科机器人手术并发症发生的原因。现报道如下。

1

资料与方法

1.1    一般资料    对2017年11月至2019年3月在中国医科大学附属第一医院行妇科机器人手术218例患者的临床资料进行回顾研究,其中包括附件手术(卵巢囊肿切除及附件切除)67例,年龄(30.1±12.7)岁;子宫手术(子宫肌瘤剔除及全子宫切除)120例,年龄(45.5±11.8)岁;根治性手术(早期卵巢癌全面分期手术、子宫内膜癌全面分期手术、子宫颈癌根治术、外阴癌根治术)31例,年龄(49.1±8.6)岁。

1.2    方法 

1.2.1    麻醉及体位    采用全身麻醉,Trendelenburg体位(图1)。

1.2.2    手术器械    Da Vinci Si机器人手术系统及器械(美国Intuitive Surgical公司)。

1.2.3    切口    Veress气腹针于脐部穿刺建立气腹,脐上正中距离耻骨联合20~25cm向左偏2~3cm处置入12mm Trocar插入机器人摄像臂,于摄像臂穿刺孔右侧10~13cm偏脚侧15°~30°置入8mm Trocar插入1号臂,于摄像臂穿刺孔左侧8~10cm偏脚侧15°~30°置入8mm Trocar插入2号臂,于1号臂穿刺孔与摄像臂穿刺孔连线正中偏头侧5cm置入10mm Trocar(第1辅助孔)。根治性手术(外阴癌另附):将第1辅助孔改为5mm Trocar,于1号臂穿刺孔右侧6~8cm偏脚侧15°~30°置入10mm Trocar(第2辅助孔))(图2)。外阴癌手术切口:股三角顶点下方约5~6cm置入12mm Trocar插入机器人摄像臂,钝性分离建立,皮下间隙,于股三角顶点水平向左侧旁开5~6cm置入8mm Trocar插入2号臂,于股三角顶点水平向右侧旁开5~6cm置入8mm Trocar插入1号臂。

2

结果    

全部患者机器人手术发生并发症17例,发生率为7.80%(17/218)。

2.1    术中并发症    共13例,分别为:穿刺孔血肿、皮下气肿、外周神经损伤各3例,发生率均为1.38%(3/218);球结膜水肿2例,发生率为0.92%(2/218);中心静脉导管脱出导致皮下水肿、阴道壁裂伤各1例,发生率为0.46%(1/218)。

2.2    术后并发症    共4例,分别为:穿刺孔延迟愈合、心肌缺血、精神症状、阴道裂伤各1例,发生率均为0.46%(1/218)。见表1。

3

讨论 

达芬奇机器人手术具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、术后疼痛减轻、住院时间短等优点。但即便机器人手术存在诸多优势,机器人手术术中及术后并发症的发生依然在所难免。然而,目前仍缺少机器人手术并发症发生率的确实数据。因此,本文回顾了机器人手术开展初期发生并发症的17例患者,并总结其发生的原因及经验教训。

3.1    穿刺孔相关并发症发生原因及防治    穿刺孔相关并发症是机器人手术最常见的并发症,本研究中发生率为1.83%,占并发症的23.53%(4/17),发生的原因1例为摄像臂长时间下压Troca导致穿刺孔周围皮肤血肿,3例为切口缝合不确切致皮下血肿或穿刺孔延迟愈合。有文献报道,大部分穿刺孔并发症的原因是头低位不足(头低位小于30°)、穿刺部位选择不当及缝合切口不确切或对合不良导致。因此,建议术中充分头低位(使摄像臂远离患者头面部、穿刺Troca远离切口上缘皮肤),同时穿刺点的选择避开腹壁下血管,以及缝合切口时确切消毒和止血,逐层对层缝合。

3.2    皮下气肿发生原因及防治    本研究中皮下气肿发生率为1.38%,占并发症的17.65%(3/17),略低于Baltayian等报道,文献分析发生的原因主要是术中气腹压过高、切口长度选择不当等导致腹腔内高压力下CO2气体自破损过大的腹膜进入皮下导致,严重者可能出现血压升高、脉率升高、血氧饱和度下降等高碳酸血症的表现,甚至出现纵隔气肿、气胸、气体栓塞等。本研究中气腹压力控制良好,并发症发生原因可能为筋膜切口过大导致。因此,建议切口长度与穿刺Troca相匹配,同时术中控制CO2气腹的流量、流速、压力设置,一旦发现上述并发症立即停止气腹,必要时穿刺排气,处理后继续手术,皮下气肿术后往往自行吸收,没有远期影响。

3.3    外周神经损伤发生原因及防治    本研究中外周神经损伤发生率为1.38%,占并发症的17.65%(3/17),低于Gupta等报道,其中臂丛神经1例,表现为左上肢麻木、无力,股外侧皮神经损伤2例,表现为左下肢或左足面麻木及疼痛,原因与术中患者长时间Trendelenburg体位或体位摆放不当相关,术后1~2d对症干预治疗后痊愈,没有远期后遗症。神经损伤的可能机制包括神经压迫、伸展和缺血导致的Schwann细胞损伤和脱髓鞘,严重者将导致永久性神经损伤。因此,建议术中保持手臂并向身体,若手臂必须外展,也应尽量避免机器人与外展臂同侧,同时建议侧方位对接机器人,避免Trendelenburg体位时髋关节过度伸展。

3.4    球结膜水肿发生原因及防治    本研究中球结膜水肿发生率为0.92%,占并发症的11.76%(2/17),低于Kan等的报道,原因与术中患者长时间和大角度的Trendelenburg体位以及气腹压力过高相关。随着手术时间的延长会导致眼压增加,眼部灌流减少(尤以高龄、高血压及肥胖者明显),严重者导致永久性视力丧失。本研究中术中严格控制气腹压,考虑为Trendelenburg体位时间过长导致。因此,建议术中眼部敷料外敷使眼睑闭合,避免长时间球结膜暴露,同时适当头低位,注意术中控制气腹压力。

3.5    中心静脉导管脱出导致皮下水肿发生原因及防治    本研究中中心静脉导管脱出至皮下水肿发生率为0.46%,占并发症的5.88%(1/17),文献中尚未见报道。在我科开展机器人手术初期,1例患者术中留置中心静脉穿刺导管,术中变换体位时因导管长度不足,过度牵拉,导致导管脱出于皮下,未及时发现,手术结束后患者右侧颈部皮下水肿(范围约10cm),术后1d完全吸收。因此,不主张常规留置中心静脉导管或动脉实时监测,若患者病情需要必须留置,则术中各种导管需确切的固定,留出足够的长度以便体位变换时所需,术中麻醉医生及台上助手需严密观察患者体征及异常表现,及时处理及纠正。

3.6    阴道裂伤发生原因及防治    本研究中阴道并发症的发生率为0.92%,占并发症的11.76%(2/17)。目前尚未见机器人手术阴道并发症的相关报道。本研究阴道并发症中,1例为子宫腺肌病导致子宫体积过大(孕4个月大小),且阴道黏膜萎缩,经阴道取出子宫时阴道(处女膜缘)裂伤。我们建议术前评估子宫体积与阴道条件,必要时在腹腔内装袋切割分解子宫(或剔除较大肌瘤结节),缩小体积;患者取充分截石位,避免暴力操作。1例为子宫颈癌根治术后2.5个月性生活时阴道断端裂开。过早性生活一方面可能因为反复外力作用于阴道断端导致断端裂开,另一方面,过早性生活或频繁性交可使阴道pH升高,影响阴道微生态平衡,导致阴道残端炎的发生,而阴道残端炎导致断端愈合欠佳,外力作用下断端裂开,故建议延缓性生活时间,术后3个月返院观察阴道断端愈合情况,早期发现问题并采取相应措施。

3.7    心肌缺血发生原因及防治    本研究中心肌缺血发生率为0.46%,占并发症的5.88%(1/17),为最严重的并发症,低于Lee等报道。本研究1例患者术后返回病房后出现心前区闷痛,呼吸费力,床旁心电图提示前壁ST改变,考虑心肌缺血,原因可能是术中Trendelenburg体位使血流回流入心增加,以及术中补液过多,心脏负担加大,心输出量减少引起心肌缺血。建议术前严格评估心肺功能、术中体位适当,给予患者适当补液及严密监测相关指标。

3.8    精神症状发生原因及防治    精神症状发生率为0.46%,占并发症的5.88%(1/17),为罕见的并发症。本研究1例患者术后出现幻觉(被害妄想)及失眠,予以镇静观察后症状消失。小规模的研究证实,大角度的Trendelenburg体位和气腹压过高可导致颅内压升高,大脑氧合减少,最终导致术后精神症状的发生,尤其老年患者。精神系统异常是很少见的,颈内静脉瓣膜功能不全可能是一个原因,某些药物(如右美托咪定)已经被研究降低精神系统障碍的风险,减小Trendelenburg体位的角度及降低气腹压力,也可能降低其发生的风险。

回顾分析我院机器人手术并发症,发现大部分并发症发生在手术初期(约50%发生在前40例),机器人手术最严重的并发症(如大血管损伤、脏器热损伤等)在本研究中未见发生,且无一例中转开腹。手术中较大角度的Trendelenburg体位是盆腔暴露及手术操作所必需的,但需要注意必须固定确切,以及适当缩短手术时间,必要时手术暂停恢复正常体位,以减少体位给患者带来的不利影响。手术时间的限制、适当的Trendelenburg体位、合理的输液和对患者体位改变时的持续警惕都被建议作为可能的预防措施。此外,机器人设备的故障及机械臂活动可能造成患者及机器人助手的意外伤害的发生,同样要引起重视。 (参考文献略)



【妇科】张玉红

点击上方蓝字,关注女性,关爱健康 医生简介 张玉红,毕业于北方医学院,从事妇产科临床工作20余年,具有丰富的临床经验。 医生擅长 尤其专业于产科、计划生育、优生优育、妇科内分泌等。能够熟练开展子宫切除术、筋膜内子宫切除术各种手术,擅长处理各种妇产

- END -

妇科炎症不用愁,牢记3不吃,2喝,子宫会慢慢变好_妇科男医生

妇科炎症不用愁,牢记3不吃,2喝,子宫会慢慢变好_妇科男医生

阅读本文前,请您先点击上面的蓝色字体,再点击“关注”,这样您就可以免费收到最新内容了。每天都有分享,完全是免费订阅,请放心关注。      ...

妇科五联手术,一次性解决患者病痛_妇科男医生

妇科五联手术,一次性解决患者病痛_妇科男医生

点击上方蓝字关注我们 5月20日,贵州省人民医院派驻专家博士、副主任医师张惠民带领我院妇科团队成功完成一例“腹腔镜下全子宫切除术 双侧附件切除...

妇科炎症的救星,女医生都在偷偷吃,助你赶走炎症,子宫变健康_妇科千金片

妇科炎症的救星,女医生都在偷偷吃,助你赶走炎症,子宫变健康_妇科千金片

妇科疾病是女性健康的第一杀手,它在很大程度上威胁我们的生命健康,降低我们的生活质量,给广大的女性朋友带来极大的困扰,说起妇科病,简直成了...

妇科炎症怎么办?医生:这5种食物,杀菌排毒效果好,不妨一试_妇科大全

妇科炎症怎么办?医生:这5种食物,杀菌排毒效果好,不妨一试_妇科大全

                                                                                                                                      ...

妇科医生:女性穿“内裤”,牢记“4不洗”,否则又臭又痒,阴道炎“藕断丝连”!_中医妇科

妇科医生:女性穿“内裤”,牢记“4不洗”,否则又臭又痒,阴道炎“藕断丝连”!_中医妇科

妇科医生:女性穿“内裤”,牢记“4不洗”,否则又臭又痒,阴道炎“藕断丝连”!! 热水洗内裤 我们洗经血的内裤时,不应该用热水清洗的。不容易清洗干...

“妇科神刀”3万例手术无一事故_妇科千金片

“妇科神刀”3万例手术无一事故_妇科千金片

罗喜平正在与患者聊天。受访者供图 ■南粤劳模巡礼         笔者见到罗喜平时已经是下午1时,他刚出完门诊回到办公室,一个上午看了近40名病人,其...

女性不想妇科炎症缠身,常吃此菜,皮肤嫩滑,远离妇科炎症_妇科姐

女性不想妇科炎症缠身,常吃此菜,皮肤嫩滑,远离妇科炎症_妇科姐

阅读本文前,请您先点击上面蓝色字体,再点击“关注”,这样您就可以继续免费收到最新文章了。每天都有分享。完全是免费订阅,请放心关注。 女性不...

妇科炎症难除?别慌,常喝2种水,多拍身体1处,清毒素,养子宫_妇科咨询

妇科炎症难除?别慌,常喝2种水,多拍身体1处,清毒素,养子宫_妇科咨询

阅读本文前,请您先点击上面的“蓝色字体”,再点击“关注”,这样您就可以继续免费收到文章了。每天都有分享,完全是免费订阅,请放心关注。  ...

有妇科炎症的人,多吃以下四种食物,或助你远离炎症,子宫更健康_妇科检查

有妇科炎症的人,多吃以下四种食物,或助你远离炎症,子宫更健康_妇科检查

阅读本文前,请您先点击上面的蓝色字体,再点击“关注”,这样您就可以免费收到最新内容了。每天都有分享,完全是免费订阅,请放心关注。      ...

妇科炎症常反复?早晨起来,常喝3种水,多吃1种菜,炎症慢慢消_妇科微创

妇科炎症常反复?早晨起来,常喝3种水,多吃1种菜,炎症慢慢消_妇科微创

女性生殖系统所发生的病变被称为妇科疾病,是女性朋友日常生活中常见得一种多发病,主要包括阴道疾病、子宫疾病、卵巢疾病以及输卵管疾病,大多由...